Rozmowa z prof. Marią Trusz-Gluzą, kardiologiem

KRYSTYNA BOCHENEK: Co to jest arytmia?
PROF. MARIA TRUSZ-GLUZA: Praca serca przypomina pracę silnika samochodowego, czyli składa się z dwóch bardzo ważnych części: elektrycznej i mechanicznej. Arytmia dotyczy zaburzeń funkcji elektrycznej serca. W warunkach zdrowia, w spoczynku, serce pracuje z częstością 60-80 uderzeń na minutę. O arytmii mówimy wtedy, gdy rozrusznik elektryczny serca pracuje nierytmicznie, a także zbyt szybko (np. warunkach spoczynku jest to 120 uderzeń na minutę) lub zbyt wolno (częstość wynosi poniżej 50 uderzeń na minutę). Jeśli pacjent ma wykonany elektrokardiogram, możemy zauważyć na wydruku najpierw prawidłowe, równe odstępy pomiędzy załamkami obrazującymi pracę serca, po czym pojawia się „potknięcie” – dodatkowy skurcz serca. Po takim skurczu dodatkowym występuje nieco dłuższa pauza, która często jest opisywana przez pacjentów jako uczucie zamierania pracy serca.
Na innych wydrukach EKG można z kolei zaobserwować, licznie występujące skurcze dodatkowe. Taki skurcz pojawiać się może dosłownie po każdym normalnym pobudzeniu. W przypadku częstoskurczu częstość uderzeń serca dochodzić może do 180-220 na minutę, a więc serce pracuje o wiele za szybko.

KB: Jednak często po wysiłku serce bije nam także bardzo szybko...
MTG: Nasze serce potrafi przystosować się do czynności, które w danym momencie wykonujemy – czyli do wysiłku, przeżywanych emocji, odpoczynku czy snu. Serce pracuje regularnie z częstością 60-80 uderzeń na minutę w spoczynku, ale w nocy często zwalnia nawet do 40 uderzeń na minutę. Gdy jesteśmy w ruchu, przykładowo wchodzimy po schodach, serce może przyspieszać do częstości 120-130 uderzeń na minutę, aby za chwilę się uspokoić. Jest to sytuacja w pełni naturalna. Nawet po domowej sprzeczce czy obejrzeniu drastycznego filmu liczba skurczów na minutę może przekraczać 100. Po prostu serce jest wrażliwe i takie szybkie jego bicie nie oznacza, że ktoś cierpi na arytmię.
Dość powszechnie występującą postacią arytmii jest migotanie przedsionków. Serce wówczas nie dość, że pracuje najczęściej zbyt szybko, to również bardzo nierówno. Im osoba jest starsza, tym szansa na wystąpienie migotania przedsionków jest większa – w wieku powyżej 80 lat może wystąpić nawet u co piątej osoby. Arytmia może być również przyczyną nagłej śmierci. Taka sytuacja zdarza się przykładowo u osoby ze świeżym zawałem, który prowadzi do migotania komór, zatrzymania pracy serca i nagłego zgonu pacjenta. Zdarza się również, że serce pracuje za wolno lub powstają przerwy w pracy serca, przykładowo 5-, 10-sekundowe. Wówczas może dojść do zaburzeń widzenia, omdlenia i utraty przytomności.

KB: Jak człowiek odczuwa arytmię? Jakie są objawy, na które zwracają uwagę pacjenci, którzy zgłaszają się do kardiologa?
MTG: Objawy mogą być bardzo różne. Bywa jednak, że nawet poważna arytmia może nie być w ogóle przez pacjenta odczuwalna. Chory dość często nie potrafi odpowiedzieć, od kiedy przykładowo ma migotania przedsionków. Niektórzy pacjenci opowiadają, że odczuwają skurcze dodatkowe tak, jakby serce uciekało im do gardła lub do żołądka. U osób, które cierpią na napadowy częstoskurcz występuje uczucie słabości, palpitacje, lęk, a do tego oddają przy tym zwiększoną ilość moczu. Jeżeli natomiast występują dłuższe przerwy w pracy serca, wtedy objawy są bardziej dramatyczne. Może dojść do utraty przytomności. Człowiek może się przewrócić, doprowadzić do wypadku komunikacyjnego, jeśli akurat prowadzi samochód. Najbardziej dramatyczną konsekwencją niektórych arytmii jest jednak nagły zgon sercowy. Pacjent wówczas traci przytomność i jeśli nie uzyska natychmiastowej pomocy, może dojść do śmierci.

KB: Czy można mieć arytmię i nie odczuwać żadnych objawów?
MTG: Nie jest to rzadkie, zdarza się. Bardzo dużo zależy od osobowości pacjenta. Są osoby bardzo wpatrzone w siebie, które zwracają uwagę na najmniejsze niepokojące objawy. Mamy również i takich pacjentów, którzy mówili, że nie odczuwają żadnych dolegliwości.

KB: Czy każde zaburzenie rytmu serca nazywamy arytmią?
MTG: Tak. W zasadzie powinniśmy postawić znak równości między arytmią a zaburzeniem rytmu serca. Arytmia jest po prostu spolszczonym określeniem.

KB: Czy niektóre choroby prowokują arytmię?
MTG: W większości przypadków arytmia jest jednym z objawów jakiejś choroby serca. W chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym, u chorych po zawale serca, z wadami zastawkowymi może wystąpić każdy z rodzajów arytmii. Istnieją jednak takie sytuacje, że sama arytmia jest chorobą serca – najczęściej są to choroby uwarunkowane genetycznie. Zdarza się również, że zupełnie zdrowy człowiek ma arytmię. Tylko lekarz może zdecydować, czy jest to błaha arytmia czy jednak wymagająca leczenia.

KB: Kim są osoby, które najczęściej skarżą się na arytmię? Czy można wykonać taki społeczny portret osoby chorującej na arytmię?
MTG: Częściej na zaburzenia pracy serca skarżą się panie, ale one też uważniej przyglądają się swojemu samopoczuciu. Jak już mówiliśmy, arytmia jest często wyrazem chorób serca. Trzeba też przyznać, że one dominują w populacji mężczyzn, którzy częściej mają nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, dotyka ich zawał serca.

KB: Zdarza się jednak, że bardzo młode osoby skarżą się także na zaburzenia rytmu serca. Czy nie powinno to niepokoić rodziców?
MTG: Arytmia może wystąpić również u nastolatków i zwykle nie jest czymś poważnym. Dzieci w tym wieku szybko rosną, smukleją, odchudzają się i miewają wówczas skłonność do arytmii. Jednak dopiero badania specjalistyczne są w stanie wykazać, czy jest to arytmia łagodna i czy można uspokoić rodziców.

KB: Jakie zagrożenie niesie arytmia? Czy można z nią żyć, pracować?
MTG: Wiele odmian arytmii można skutecznie i trwale wyleczyć. Człowiek może więc bez problemu żyć, pracować i zapomnieć o wcześniejszych problemach z sercem.

KB: Co dzieje się z człowiekiem, który pierwszy raz z problemem arytmii idzie do lekarza. Jak wygląda diagnozowanie tej choroby?
MTG: Trzeba zacząć oczywiście od wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Lekarz musi obejrzeć i osłuchać chorego, żeby zrobić wstępne rozpoznanie, a następnie zlecić odpowiednie badania dodatkowe. Później w zależności od potrzeb wykonuje się przede wszystkim badanie EKG, czasem także badanie echokardiograficzne i prześwietlenie klatki piersiowej. Bywa jednak, że badanie EKG jest prawidłowe. W żadnym wypadku nie upoważnia to lekarza do stwierdzenia, że pacjent jest zdrowy. Należy próbować znaleźć arytmię w inny sposób. Jednym z nich jest 24-godzinne badanie EKG systemem Holtera. Polega ono na założeniu choremu elektrod na klatkę piersiową i połączeniu ich z rejestratorem, który chory nosi na przykład w woreczku na szyi. Prosimy pacjenta, żeby w tej dobie wykonywał codzienne czynności i notował w dzienniczku wszystkie spostrzeżenia dotyczące samopoczucia. Po 24 godzinach zapis jest odczytywany za pomocą systemu komputerowego w pracowni holterowskiej. Wtedy widać, czy minuty, podczas których pacjent czuł się źle i zanotował to w dzienniczku pokrywają się z nieprawidłowym zapisem EKG odczytanym w pracowni. Niekiedy ten czas rejestracji może być przedłużony nawet do siedmiu dni.
U chorych z rzadziej występującą arytmią można wykorzystać tzw. rejestrator „zdarzeń”. Diagnozowanie może trwać dłuższy czas, niekiedy rejestrator może towarzyszyć choremu nawet przez miesiąc. Stwarza to możliwość zapisania EKG w momencie wystąpienia arytmii.
Jeżeli chory ma bardzo dramatyczne objawy sugerujące arytmię, które występują bardzo rzadko, wówczas można mu wszczepić pod skórę bardzo mały aparat, rejestrujący EKG. Takie urządzenie wszczepiane jest osobom, u których pomimo przeprowadzenia wielu badań lekarz nie potrafi wyjaśnić przyczyny poważnych objawów, takich jak omdlenia, sugerujących arytmię zagrażającą życiu.

KB: Czy często się zdarza, że po pacjenta z arytmią pogotowie przyjeżdża na sygnale?
MTG: Tak, gdyż zatrzymanie krążenia i w rezultacie nagły zgon pacjenta są jednymi z najbardziej dramatycznych objawów arytmii.

KB: Jak często dochodzi do takich sytuacji, czyli do zatrzymania krążenia z powodu zaburzeń rytmu?
MTG: Częstość nagłego zgonu sercowego wynosi 1 na 1000 w skali roku.

KB: Co to jest badanie elektrofizjologiczne serca?
MTG: Jest to forma cewnikowania serca. Pacjent ma najczęściej nakłutą żyłę w pachwinie, a następnie przez specjalną koszulkę wprowadza się do serca zazwyczaj kilka elektrod. Elektrody wprowadza się w różne miejsca serca (przedsionki, komory) i rejestruje się stamtąd lokalne EKG. Słowem, próbuje się odtworzyć arytmię w trakcie cewnikowania serca i określić miejsce jej powstawania w sercu, aby zadecydować o możliwości wyeliminowania arytmii przy pomocy ablacji serca.

KB: Co warto jeszcze wiedzieć przy diagnozowaniu arytmii?
MTG: Skoro jest ona bardzo często spowodowana innymi chorobami, potrzebne są dodatkowe badania pozwalające zdiagnozować taką chorobę. Problemem chorego może być arytmia, ale jej powodem przykładowo choroba wieńcowa. Wtedy koniecznym badaniem dodatkowym może być koronarografia.

KB: Jak leczyć arytmię, której przyczyną jest np. zawał serca?
MTG: Do zawału serca dochodzi w wyniku zatkania tętnicy wieńcowej (tętnica doprowadzająca krew do mięśnia sercowego) przez blaszkę miażdżycową i zakrzep. Chory najczęściej odczuwa wówczas intensywny ból zamostkowy, któremu często towarzyszy arytmia. Nowoczesne leczenie w takich przypadkach polega na jak najszybszym odetkaniu tego naczynia, czyli wykonaniu w specjalistycznym ośrodku kardiologicznym zabiegu przezskórnej angioplastyki, najczęściej z założeniem do tętnicy stentu (rusztowania), aby utrwalić efekt zabiegu.

KB: O czym warto powtarzać pacjentom?
MTG: Leczenie arytmii polega przede wszystkim na eliminowaniu czynników wywołujących arytmię i konsekwentnym leczeniu choroby odpowiedzialnej za jej powstanie. Tymi czynnikami mogą być np. źle leczone nadciśnienie tętnicze, zaburzenia elektrolitowe, czyli niedobór potasu, magnezu. Różne używki mogą powodować lub nasilać arytmię – są to papierosy, ale głównym winowajcą jest alkohol. Nawet po lampce szampana może dojść do napadu migotania przedsionków. Niektóre arytmie są bardzo zależne od alkoholu.

KB: Wyjaśnijmy jeszcze, na czym polega ablacja serca...
MTG: Jest to metoda pozwalająca trwale wyleczyć część pacjentów z arytmii. Na świecie stosowana jest od 1982 roku, w I Klinice Kardiologii, jako pierwszej w Polsce, od 1986 r. Tłumaczyłam państwu, że w trakcie badania elektrofizjologicznego serca można znaleźć w sercu miejsce odpowiedzialne za arytmię, które należy lokalną „przepalanką” (ablacja) zniszczyć. Dla lepszej lokalizacji miejsca powstawania arytmii posługujemy się systemem elektroanatomicznym CARTO. Badanie przy pomocy tego systemu polega na wykorzystaniu słabego, bezpiecznego dla pacjenta pola magnetycznego – nadajnik znajduje się pod jego plecami. Lekarze wprowadzają elektrodę – połączoną z tym systemem – do tej części serca, którą podejrzewają o występowanie arytmii. Tworzy się mapę wirtualną serca, określającą, gdzie powstaje arytmia i jak szerzy się w sercu. Dzięki tak stworzonej mapie serca wiadomo, który obszar serca należy poddać ablacji. Stwarza to możliwość trwałego wyleczenia chorego z arytmii, bez dalszej potrzeby przyjmowania tabletek. System CARTO pozwala na bardzo precyzyjne zlokalizowanie miejsca odpowiedzialnego za arytmię, zaś dla pacjenta ta metoda jest bardzo bezpieczna.

KB: Ile ośrodków w Polsce stosuje takie metody?
MTG: Kilkanaście. Jednak skomplikowane zabiegi przeprowadza się w może w 5-7 ośrodkach.

KB: Jak długo trzeba czekać na zabieg?
MTG: Jeżeli arytmia jest dla chorego dużym zagrożeniem, występują dramatyczne częstoskurcze, wówczas od razu trafia na zabieg. Gdy natomiast choremu dokuczają sporadyczne arytmie, jest wpisywany na listę kolejkową. Niekiedy na zabieg trzeba czekać nawet do roku czasu.

KB: Pomówmy jeszcze o stymulatorach i defibrylatorach, gdyż one także ratują życie chorującym na serce.
MTG: Stymulator pobudza serce do pracy, w momencie, kiedy u chorego częstość rytmu serca spada poniżej pewnej krytycznej wartości, najczęściej poniżej 50-60 uderzeń na minutę. Wszczepienie stymulatora jest stosunkowo proste. Urządzenie jest małe, programowalne i „inteligentne”. Żywotność stymulatora wynosi nawet ponad 10 lat, gdy tymczasem w latach 60. one miały wielkość zbliżoną do kostki masła i mogły być używane przez zaledwie rok.

KB: Jak możliwe jest kontrolowanie pracy serca czy wykonanie EKG przez telefon?
MTG: Mówimy o metodzie tele-EKG, w której pacjent posiadający rejestrator przesyła z niego (przykładając słuchawkę telefoniczną) nagranie EKG do centralnego miejsca. Tam lekarz dyżurny interpretuje ten zapis i udziela choremu porady telefonicznie.

KB: Co to są defibrylatory? Te urządzenia są coraz bardziej popularne, budki z defibrylatorami spotkamy już na lotniskach, a w niektórych krajach nawet na stacjach benzynowych.
MTG: Właśnie migotanie komór jesteśmy w stanie pokonać przy pomocy defibrylacji serca. Defibrylatory używane są w trakcie zabiegów reanimacyjnych, niektórzy widzieli je np. na przykład na ulicy, gdy lekarz stosował defibrylator ratując nieprzytomnego człowieka. Ważne, by chorego jak najszybciej poddać defibrylacji, pacjenta można wtedy uratować.
Co ciekawe, bardzo rozpowszechnione na świecie są właśnie defibrylatory automatyczne. Personel (oczywiście nie medyczny) na lotniskach, stacjach benzynowych, wielkich centrach handlowych jest specjalnie przeszkolony.
Gdy człowiek zasłabnie lub zemdleje, automatyczny aparat rozpoznaje migotanie komór i daje potwierdzenie, że można wykonać defibrylację. Elektrody przykłada się wtedy na klatce piersiowej w taki sposób, by prąd przepłynął przez serce.
Liczba nagłych zgonów jest duża i cały czas wzrasta. W USA notuje się około 300-400 tys. nagłych zgonów rocznie. W Europie ta liczba sięga 400 tys. Nagły zgon dotyka jak już mówiliśmy 1 na 1000 osób, a więc umieszczanie defibrylatorów w różnych instytucjach jest jak najbardziej wskazane, gdyż urządzenie to zwiększa szanse na uratowanie części chorych, u których wystąpiło migotanie komór.
U chorych szczególnie zagrożonych naglą śmiercią wszczepia się na stałe kardiowerter/defibrylator serca. Jako ciekawostkę warto podać, że skonstruowanie defibrylatora, wszczepianego tak jak stymulator serca, było celem życia polskiego lekarza – Michaela Mirowskiego, a pierwsza implantacja miała miejsce w USA w 1980 roku. Obecnie jest to inteligentny niewielki aparat, który rozpoznaje różnego rodzaju arytmię. Gdy serce pracuje za wolno może być stymulatorem serca. Gdy zaś serce ma częstoskurcz lub migotanie komór aparat również rozpoznaje tę arytmię i przepuszcza prąd defibrylujący. Przywraca wówczas sercu normalny rytm. Żywotność takiego urządzenia wynosi sześć lat. Jako pierwsi w Polsce wszczepiliśmy defibrylor w 1986 roku. Pacjentką była młoda kobieta, u której wiele razy dochodziło do zatrzymania krążenia. Od tego czasu urządzenie było miało wymieniane kilkakrotnie. Kobieta nadal żyje.

KB: Do którego roku życia pacjenta można wszczepić takie urządzenie?
MTG: Nie ma takiej granicy. Bierzemy pod uwagę choroby współtowarzyszące arytmii, jakie są perspektywy życia tej osoby. Nawet jeśli pacjent ma ponad 80 lat można mu wszczepić defibrylator.

KB: O czym powinni jeszcze wiedzieć pacjenci, u których stwierdzono arytmię?
MTG: Najważniejsze jest to, iż przy odpowiednich zabiegach, na przykład ablacji, można ją trwale wyleczyć. Poza tym, jeśli podleczymy podstawową chorobę, to arytmia może minąć. Tak się dzieje na przykład w przypadku osób leczonych prawidłowo na nadciśnienie, które nie piją alkoholu, dbają o zdrowie, nie palą papierosów. Arytmię możemy więc „opanować” do tego stopnia, że człowiek może normalnie żyć.

KB: Czy można mówić o dziedzicznej skłonności do arytmii?
MTG: To jest bardzo ważne pytanie. Mogą bowiem u młodych osób występować bardzo dramatyczne arytmie. Istnieje grupa chorób, o których coraz więcej wiemy dzięki rozwojowi genetyki, a które mogą być śmiertelne i występują rodzinnie. Są to choroby, w których defekt genowy prowadzi do nieprawidłowego przechodzenia niektórych jonów odpowiedzialnych za powstawanie prądów w sercu, czyli potasu, sodu, wapnia. U tych osób występują bardzo szybkie częstoskurcze, chaotyczne rytmy serca, włącznie z migotaniem komór.

KB: Jeżeli na serce choruje dziadek czy ojciec, to czy młoda osoba nie powinna przebadać się profilaktycznie?
MTG: Obowiązuje zasada wykonania badań profilaktycznych u członków rodziny, gdy doszło do nagłego zgonu sercowego w stosunkowo młodym wieku, bez wyraźnej przyczyny lub gdy w danej rodzinie rozpoznano już chorobę uwarunkowaną genetycznie, mogącą prowadzić do nagłej śmierci. W niektórych chorobach występują dziwne, niewyjaśnione związki pewnych sytuacji życiowych z nasileniem arytmii i z predyspozycją do wystąpienia nagłej śmierci. Ci ludzie mogą zginąć na przykład podczas pływania albo pod wpływem bodźca, jakim jest hałas, gdyż wówczas może nasilać się arytmia prowadząca do zgonu. Mamy pacjentkę z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem, której matka zmarła nagle w wieku około 40 lat. Wywiad o zmarłej był taki, iż często mdlała na odgłos dzwonka u drzwi. Leczono ją na ciężką nerwicę, gdy tymczasem okazało się, że miała chorobę uwarunkowaną genetycznie i na odgłos dzwonka czy budzika arytmia nasilała się.
U takich osób oprócz wywiadu, powinno się wykonać m.in. EKG, badanie echokardiograficzne i próbować wykryć defekt genowy. Co ciekawe, niektóre defekty genowe zależą od temperatury i arytmia się może nasilać podczas gorączki. Taką zależność odkryto dopiero niedawno.