Gen, który Szwed zostawił Kaszubom - W Kartuzach urodziło się 22 dzieci z uszkodzonym genem, w Kościerzynie 6, a w Pucku 8

Nie nam rozsądzać o winie czy niewinności lekarki i pielęgniarki oskarżonych o nieudzielenie pomocy półrocznemu Dawidkowi spod kartuskiej Kobylnicy. To sprawa prokuratury i sądu. Badania przeprowadzone w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie rzuciły jednak na tę sprawę nowe światło.
Chłopczyk cierpiał na śmiertelnie groźną chorobę genetyczną, zwaną deficytem LCHAD. Ani rodzice, ani lekarze nie mieli o tym pojęcia.

Co roku umiera na Pomorzu kilkadziesiąt noworodków i niemowląt. Nie zawsze udaje się wyjaśnić, dlaczego. Być może winę za to ponosi gen, potocznie zwany kaszubskim, bo w tym rejonie występuje wyjątkowo często. Dlatego gdańscy pediatrzy uważają, że każdy noworodek urodzony na Kaszubach powinien być pod tym kątem badany. W przeciwieństwie do większości chorób genetycznych, z deficytem LCHAD można żyć. Pod warunkiem, że się go leczy. A żeby leczyć, trzeba go wykryć jak najwcześniej. Na tzw. przesiewowe badanie noworodków potrzebne są pieniądze. Nie da ich rząd, bo kaszubski gen to sprawa lokalna. Musimy je zdobyć sami. Genetycy z Gdańskiego Uniwersytetu
Medycznego szacują ich koszt i obiecują pomoc.

Bez skierowania

Marzec 2008. U progu ośrodka zdrowia w Sierakowicach umiera niemowlę. Zanim do tego dojdzie, matka szuka pomocy w dwóch placówkach - w przychodni w Kartuzach i w szpitalu. Nie może jej wyegzekwować, bo nie ma skierowania. Gdy dociera do swojego lekarza pierwszego kontaktu, na ratunek dla dziecka jest już za późno. Dramatyczną śmierć małego Dawidka szeroko komentują media. Jedną z informacji słyszy prof. Ewa Pronicka, wybitny specjalista od chorób metabolicznych z Centrum Zdrowia Dziecka.
- Od razu pomyślałam o deficycie LCHAD - wspomina profesor. - Dziecko nie może tak szybko umrzeć bez tła genetycznego.

Do Warszawy jedzie bibułka z krwią Dawidka pobrana na czwartą dobę po jego urodzeniu. Wraz z bibułkami od wszystkich noworodków z Pomorza przechowuje się je w Zakładzie Biochemii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Z suchej kropelki krwi wszystkim dzieciom wykonuje się badanie w kierunku fenyloketonurii, groźnej choroby genetycznej powodującej opóźnienie rozwoju umysłowego oraz niewydolności tarczycy. Z kropelki krwi Dawidka genetycy z Centrum Zdrowia Dziecka izolują zmutowany gen. Zapraszają na badania rodziców. Wyniki potwierdzają podejrzenie. Oboje są jego nosicielami. Chłopczyk odziedziczył dwa uszkodzone geny - po matce i ojcu, a w takich przypadkach zawsze występuje deficyt LCHAD. Nie oznacza to jednak, że ich kolejne dzieci również będą chore. Ryzyko wynosi 25 proc.

Biegli z Zakładu Medycyny Sądowej sprawdzają w trakcie sekcji bezpośrednią przyczynę zgonu Dawidka. Ostra niewydolność krążenia z powodu ciężkiej choroby serca. Toczące się w nim zapalenie. Zwłóknienie wsierdzia i znaczne zwężenie tętnicy głównej. Uszkodzona wątroba, niewydolna trzustka.

Z poniedziałku na piątek

- To spustoszenie w organizmie dziecka jest efektem deficytu LCHAD - przekonana jest dr Jolanta Wierzba, ordynator oddziału patologii wieku niemowlęcego Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii GUM. Nieraz ze zgrozą obserwowała, w jak piorunującym tempie deficyt LCHAD rozwijał się u jej pacjentów. Jeszcze w poniedziałek echo serca było prawidłowe, a już w piątek wykrywało w nim takie zniszczenia, że dziecko było nie do uratowania. Pamięta takich przypadków przynajmniej kilka, bo to na jej oddział trafiają mali pacjenci z podejrzeniem choroby genetycznej ze wszystkich szpitali na Pomorzu. Deficyt LCHAD zabija co drugie chore dziecko tuż po urodzeniu.

- Rodzi się piękny, zdrowy noworodek, a w drugiej, trzeciej dobie nagle się załamuje - tłumaczy doktor Wierzba. Za wszelką cenę chcemy wtedy ustalić przyczynę. Wysyłamy do Warszawy mocz i krew na badania metaboliczne. Diagnoza przychodzi za późno.

To nie wyrok

Z powodu LCHAD straciłam córeczkę - opowiada Jagoda. Tuż po porodzie gwałtownie spadł jej poziom cukru. Uznano to za normalny objaw, bo była wcześniakiem. Podano jej dożylnie glukozę, przez następne cztery miesiące mała rozwijała się normalnie. I nagle nastąpił bum - wymioty, utrata przytomności, drgawki, powiększona wątroba. Po tygodniu dziecko zmarło z podejrzeniem zupełnie innej choroby. Prawdziwe rozpoznanie postawiono po jego śmierci na podstawie badania krwi pobranej jeszcze za życia. Badanie to przeprowadzają w Polsce dwa ośrodki - Instytut Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

- Dziecko z deficytem LCHAD nie zawsze jest skazane na śmierć - zastrzega dr Wierzba. - Jeżeli szybko dostanie kroplówkę z glukozą, często udaje się ten mechanizm, zwany dekompensacją, odwrócić. Zmiany w sercu i wątrobie cofają się. Dziecko wraca do zdrowia. Od tego, jak szybko trafi ono do szpitala, zależy jego życie.

Są jednak dzieci, a nawet już nastolatki, które z tą chorobą, najczęściej rozpoznaną przypadkowo, żyją. Pod stałą opieką oddziału kierowanego przez dr Jolantę Wierzbę jest dziesięcioro pacjentów z Pomorza. Franek Nadolski z Bieszkowic wkrótce skończy osiem lat. Deficyt LCHAD zdiagnozowano u niego, gdy miał sześć miesięcy.

Zaczęło się od przeziębienia

Jest lato 2002 roku. Karetka na sygnale przywozi do szpitala gdańskiej Akademii Medycznej ciężko chore niemowlę ze szpitala w Wejherowie. Tamtejsi lekarze są już wyczuleni. Deficyt LCHAD stwierdzono wcześniej u kilkorga ich pacjentów. Minął zaledwie tydzień, jak ostatnie dziecko z tej trójki zmarło. U Franka niepokoi ich nietypowy przebieg infekcji. Zaczęło się od zwykłego przeziębiania, które szybko przeszło w zapalenie płuc. Chłopczyk musi być leczony w szpitalu.
- Mijały dni, a synek był w coraz gorszym stanie - wspomina Dorota Nadolska, mama Frania. - Gdy zaczął zapadać w śpiączkę, lekarze wszczęli alarm.

Jeszcze tej samej nocy tata Franka jedzie do Warszawy z próbkami krwi i moczu, które kazała pobrać dr Jolanta Wierzba. Wynik nie budzi wątpliwości - Franek cierpi na deficyt LCHAD.

- Właśnie spadki poziomu cukru są dla takiego pacjenta najgroźniejsze - podkreśla dr Jolanta Wierzba. A cukier, główny surowiec energetyczny, spada pod wpływem dużego wysiłku fizycznego, głodzenia, infekcji. Głównie przewodu pokarmowego, najczęściej wywołanych tak popularnym dziś rotawirusem. Zdrowy organizm w takich sytuacjach zaczyna wykorzystywać kwasy tłuszczowe. U dzieci z deficytem LCHAD, wskutek zaburzeń jednego z enzymów, okazuje się to jednak niemożliwe. Deficyt energii prowadzi do dramatycznych zmian w mięśniach, wątrobie, sercu i mózgu. W wielu przypadkach postępu choroby nie da się zahamować.

Zdecydował przypadek

Dwuletni Grześ z Gdyni, synek Kamili Zinko, żyje zapewne dlatego, że deficyt LCHAD udało się u niego wykryć przypadkowo. Chłopczyk kończy dwa tygodnie, gdy z powodu biegunki mama zawozi go do Szpitala Miejskiego w Gdyni. Pediatra zwraca uwagę, że niemowlę zbyt mało przybiera na wadze. Grześ zostaje na obserwacji. W ciągu tygodnia jego waga powiększa się tylko o 100 gramów. I znów telefon do Warszawy. Po dwóch dniach jest wynik.

W Centrum Zdrowia Dziecka Franek spędza trzy tygodnie. Mama Franka, choć jeszcze nie potrafi zaakceptować choroby synka, uczy się zasad opieki, przede wszystkim specjalnej diety.

- Nie wolno nam dopuścić, by Franek był głodny - opowiada Dorota Nadolska.
W ciągu dnia przerwa w jedzeniu nie może być dłuższa niż cztery godziny, w nocy - dziesięć. Około drugiej w nocy dostaje szklankę półtoraprocentowego mleka. Przez rurkę. Śpiąc, otwiera buzię i pije. Dieta musi być ubogo tłuszczowa. Pierś z indyka, kurczaka, ewentualnie udko, ale bez skóry. Ze słodyczy tik-taki. Bez masła i orzechów. Chudy twaróg, owoce i warzywa bez ograniczeń. Do tego leki na serce i oczy. Raz na pół roku kontrola u dr Wierzby. Raz w roku wizyta w Centrum Zdrowia Dziecka. Profilaktyczna. Według identycznego scenariusza żyje z deficytem LCHAD Grześ z Gdyni, Kamila, Bartek…

- Jeden z pierwszych pacjentów w Polsce, u którego zdiagnozowano tę chorobę, skończył niedawno 16 lat, czuje się zupełnie dobrze i raczej nic złego mu nie zagraża. Do Kliniki Chorób Metabolicznych Centrum Zdrowia Dziecka przyjęto go jako niemowlaka z powodu objawów, które wcześniej doprowadziły do zgonu aż trójki jego starszego rodzeństwa.

- Mamy już troje dorosłych pacjentów z LCHAD i dwadzieścioro młodszych pod stałym nadzorem - mówi prof. Ewa Pronicka, konsultant ds. chorób metabolicznych w CZD. - To choroba na całe życie, ale pod troskliwą opieką rodziców i lekarzy można z nią żyć.

Na tropie genu

To właśnie prof. Pronicka wraz ze swoim zespołem wpadła na trop uszkodzonego genu, który u najmłodszych mieszkańców Kaszub prowadzi do rozwoju śmiertelnie niebezpiecznej choroby. Od początku lat 80. przeprowadza się w centrum badania polegające na analizie kwasów organicznych w próbkach moczu od chorych dzieci. Przysyłają je pediatrzy ze szpitali w całym kraju, gdy podejrzewają u swoich pacjentów chorobę genetyczną. W moczu znajdują się końcowe produkty właściwie wszystkich przemian metabolicznych w organizmie w postaci kilkuset kwasów organicznych. Można w nim wykryć nieprawidłowe profile, charakterystyczne dla co najmniej kilkudziesięciu tego rodzaju chorób, w tym deficyt enzymatyczny LCHAD. Instrument ten wykorzystują specjaliści z CZD u dzieci, które mają jakiś nietypowy przebieg choroby. Nie taki jak zwykle, a dużo cięższy. Pierwsze przypadki LCHAD rozpoznano tam w 1995 roku. Od razu u trójki dzieci. Na świecie LCHAD opisano zaledwie kilka lat wcześniej. Około 2000 roku zespół genetyków z CZD rozpoczął badanie molekularne.

- Zaniepokoiło nas, że właśnie z okolic Kościerzyny, Kartuz, Wejherowa i Pucka trafia do nas nawet dziesięciokrotnie więcej chorych dzieci z deficytem LCHAD - tłumaczy prof. Ewa Pronicka. - Przebadaliśmy potem tysiące próbek krwi pobranych od noworodków z różnych części kraju - nie ulegało wątpliwości - deficyt LCHAD zdecydowanie częściej występuje na Kaszubach. Tak zrodziło się podejrzenie, że tam właśnie jest najwięcej nosicieli uszkodzonego genu, który go powoduje.

Ostatecznie potwierdził to naukowy program sfinansowany przez Komitet Badań Naukowych, realizowany w całej Polsce, w tym na Pomorzu, ze szczególnym uwzględnieniem rejonu Kaszub. Trwał dwanaście miesięcy, a zakończył się w styczniu tego roku. Dzięki ogromnej determinacji neonatologów udało się za pomocą testów molekularnych przebadać ponad 2300 noworodków, które urodziły się w ubiegłym roku w dwunastu oddziałach położniczych szpitali w Trójmieście, Kościerzynie, Kartuzach, Bytowie, Lęborku, Miastku, Pucku i Wejherowie. Na taki test zgodę musieli wyrazić rodzice. Z jej uzyskaniem nie było problemów. Chcieli wiedzieć, czy ich dzieci są na pewno zdrowe.

- Udowodniły one, że w rejonie Kartuz, Żukowa, Kościerzyny i Wejherowa przychodzi na świat więcej nosicieli mutacji genetycznej odpowiedzialnej za deficyt LCHAD i więcej dzieci chorych, czyli takich, które oddziedziczyły uszkodzone geny po obojgu rodzicach - twierdzi dr Jolanta Wierzba. Fachowo nazywa się je homozygotami.

Dla przykładu - w Kartuzach urodziło się 22 obarczonych nią dzieci, w Kościerzynie 6, w Pucku 8.
Teraz pytanie - co dalej? Zebrany materiał lekarze mogą wykorzystać do prac naukowych. Doktoratów, a może nawet habilitacji. Nie o to jednak chodzi.

Zjawisko założyciela

- Tak jak w kierunku fenyloketonurii, tak i na LCHAD, powinno się badać wszystkie noworodki wywodzące się z rodzin deklarujących kaszubski rodowód - przekonują gdańscy pediatrzy.

- Przecież nie po to, by je napiętnować, by ich rodzice czuli się gorsi, ale po to, by uratować im życie - tłumaczy prof. dr hab. Janusz Limon - wybitny genetyk z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Świetnie rozumie to prof. Brunon Synak, socjolog, przewodniczący Sejmiku, przez wiele lat prezes Zrzeszenia Kaszubsko-Pomorskiego. Popiera pomysł badań, deklaruje pomoc. Nie ukrywa jednak obaw.
Kto nie zrozumie, o co w tym wszystkim chodzi, zapamięta tylko "kaszubski gen". Taki stereotyp
myślowy mógłby być niebezpieczny. Tu i ówdzie mówi się już przecież o klątwie kaszubskiej. O tym, że lepiej, by Kaszub nie żenił się z Kaszubką.

- Totalna bzdura - oburza się prof. Janusz Limon. Mutacja genu odpowiedzialnego za deficyt LCHAD występuje w różnych rejonach świata. Częściej - w krajach regionu Morza Bałtyckiego, w tym w Finlandii. Jak tłumaczy prof. Pronicka - powstała ona prawdopodobnie kilkaset, a nawet kilka tysięcy lat temu u jednego człowieka i od tamtej pory przekazywana jest z pokolenia na pokolenie jego potomkom. W genetyce nazywa się to tzw. zjawiskiem założyciela. Oczywiście do choroby dochodzi tylko u osób, u których "spotkają" się dwie takie mutacje, po obojgu rodzicach, którzy są ich nosicielami.

- Na Kaszubach mógł ją "zostawić" jakiś szwedzki czy pruski żołnierz w XVIII lub XIX wieku - uważa profesor Limon.

Ale różnych innych mutacji genetycznych są tysiące. W innych populacjach, które setki lat temu funkcjonowały w zamkniętych enklawach też powodują choroby. Choćby Amisze amerykańscy. Żyją w absolutnej izolacji z powodów religijnych. Zawierają związki małżeńskie między sobą. Wśród zamieszkałych Amiszy w regionie Cape Cod w RPA z wysoką częstotliwością występuje porfiria, niezwykle rzadka genetyczna choroba krwi, która sprawia, że człowiek upodabnia się do przerażającego wampira. Do Cape Cod przywlókł ją holenderski imigrant.

- Przekazał ją swoim dzieciom, a one jego wnukom, bo porfiria nie jest chorobą, z powodu której się umiera - zastrzega prof. Limon. Gdy genetyczna choroba jest śmiertelna, gen umiera razem z człowiekiem. Siłą rzeczy, z biegiem lat częstość mutacji powodującej porfirię wzrosła.

Hindusi mają swoją chorobę - talasemię (rodzaj niedokrwistości), Murzyni - anemię sierpowatą, Finowie - tzw. fiński zespół nerczycowy (schorzenie nerek), Żydzi Aszkenazyjscy (Kanadyjczycy pochodzenia francuskiego) - straszną chorobę neurodegeneracyjną o nazwie Tay sachs. Aby się jej ustrzec, Żydzi Aszkenazyjscy korzystają z techniki in vitro i diagnostyki preinplantacyjnej. Tylko one dają im nadzieję na zdrowe potomstwo.

- Przed zapłodnieniem bada się zarodki i wszczepia tylko zdrowe. W stadium blastomeru, czyli ośmiu komórek, zabranie jednej do badania nie ma wpływu na nasze zdrowie - uspokaja prof. Limon.
W przypadku genu potocznie zwanego kaszubskim sprawa jest o wiele prostsza. Mutacja jest znana od lat. Koszt badania jednego dziecka niewielki. Mniej niż sto złotych. Badaniem kaszubskich noworodków gotów się zająć kierowany przez prof. Limona Zakład Biologii i Genetyki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W raz z dr Jolantą Wierzbą, w porozumieniu z wojewódzkim konsultantem w dziedzinie pediatrii, profesor Limon chce wystąpić do oddziału NFZ w Gdańsku z prośbą o sfinansowanie takich badań.

- Warto, bo rocznie można tym sposobem uratować przynajmniej kilkoro dzieci - przekonuje profesor. - A każde życie jest przecież bezcenne.